事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11136858B7D9DDDA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後、指示簿で確認した・与薬していたワーファリン錠は、３．２５ｍｇ固定になった旨を付箋で貼った。その際、付箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EE7B981B2C8F5D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はピペラシリン1g2瓶を朝・夕施行の指示を出したが、看護師はピペラシリン1ｇ1瓶を施行した。薬剤部から問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63DF5F2DD7582BE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の血糖値96mg/ｄｌであった。スケールを確認する。実際2単位施行しなければならない。80~150mg/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647823EDEB5A49A3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、夕食後の内服薬の確認をした際、処方指示書にアダラートCR20ｍｇ2錠/朝・夕の気記載あり。配薬箱には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E28AE15111C5BDD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前血糖289mg/dlであった。朝食直前にノボラピット10単位皮下注することを本人と話、その後施行したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721002EB137FB745
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時の血糖測定で、DX221。本日から固定インスリン量とスケール指示が変更になっており、21時のみ他の時間と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EBFFF8EA7AED986
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射指導中の患者で、昼のインスリン自己注射ができていたため夕からインスリン注射自立となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA1E68378ADD6D8C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回受診時に３ヵ月製剤（リュープリン１１．２５ｍｇ）が指示された患者が来院した。外来では前日に注射薬が払い出さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0E7F02B48511C58
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤で心室中隔穿孔修復術後の患者を担当した。医師よりノルアドレナリン開始の指示が出て、γ設定をするためにシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF13A976B7F9605DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析センターにて療養中の患者。既往歴に糖尿病あり、食前にインスリンの投与をしていた。本日透析日であり、夜勤帯で...
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