事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日5クール目day1により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与30分前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E6489F495F705
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600mlであった。右側臥位になっている状態で、約50ml/hで滴下確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E190740C3266710
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180C3056AD91B83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はベニロンを23時から3時間かけて実施するように指示した。看護師は23時に訪室し実施しようとしたところ輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DDA53FBE432603
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時交換のビカーボン輸液500mlを23時半に交換した。0時に再度速度を確認したところ時間通りに滴下していたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297ADC40D9D741FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。0時からソルデム3A500mlを40ml/hで投与できるよう合わせる。他の看護師が1時45分頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38ECA91334C3A9C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が、シャワー浴後に静脈路確保するよう研修医に依頼していた。 担当看護師が休憩に入るため、輸液ポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39287D11D0C4C124
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12〜12時でエルネオパ2号1000mlを持続投与していた。車椅子でトイレに行った際に滴下が遅くなったため早め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392AEC90C347FEA2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム3A500ml20ml/H持続点滴中。2時間遅れていたため40ml/Hに速度調節する。その後車...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E382F7EC43DEA5D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時より83ml/時でソルデム3Aを開始していた。16時頃、点滴の確認のために訪室すると、点滴が終了していた...