事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AB7BE836B2E73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947B1A829FA73DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMのため、経口糖尿病薬内服中の患者。視力、聴力、記銘力の低下は年齢相応にあり。退院準備のため、薬の患者自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C3095F54FE8147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
せん妄に対して、レジデントがセロクエル100mg 1x眠前を2日分処方、翌日に自分で追加分としてセロクエル50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFF1166D603DB64
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己分薬管理中の患者で、術翌日からプレタール朝・夕2錠ずつで処方されていた。 準夜帯で薬が上がってきたため、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1B0CFF5B000BB9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服の配薬を行ったが、いつもより薬が少ない気がするとの患者からの訴えにより、内服薬が足りない事に気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20449E6498F6A262
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン1mg 3錠、ワーファリン 0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B9663C9B50385BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の患者への与薬に関する事例。患者は、内服を自己管理できなかったため、看護師側で一回配薬を行っていた。私は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6529888CD76D5A0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼硝子体出血のため、視力障害がある患者であった。日中に内服薬をワークシートに照らし合わせて確認したが、翌日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FDF1FB5EA095C3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H863304C3C81CF687
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋を見て、経管栄養の薬を準備していたときに、ファイルの裏面にかいてあった薬を準備し忘れそうになった。ファイ...