事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C8F9C8F80957AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際、リンデロン1A混注あり冷蔵庫内を確認すると同姓の他患者の名前が書いた袋にリンデロンが入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50BF1F3322C91E84
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局で薬剤師がモーラスパップ30mgを14枚のところ、モーラステープ20mg14枚を調剤・監査した。 患者が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668089C06739E47A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セファゾリンNaバッグオーツカ」が処方されていた所を誤って、「セフメタゾンキット」を調剤し、監査でも気が付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FF47A6FDE691F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
トピナ錠のところをメイラックス錠で取り間違い調剤してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1662CBC952FD8A7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日に金〜月曜日分の注射の臨時処方を払い出すときに、クラビットとシプロキサンがそれぞれピッキングしてあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89C7137B0950241
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記患者の注射薬で、午後4時の臨時一括注射取りそろえで、プログラフ注2mg/0.4mLのところ、プロスタルモン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBB1AB3057A2CF57
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラール、バイアスピリンを含む8剤に対し、一包化指示が出ていた。薬剤師Aが、コンベアを用い、一包化を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3619E121D614696
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤した臨時処方について、病棟の看護師から医師が処方したものと異なる薬が入っているとの連絡あり。調べたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8F9867E195719A2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フサンが処方されていたが、FOYを交付した。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE17CF6EE74DA8ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来内科処方でガスターを含む処方であったが、ガスターを間違ってオルメテックを調剤してしまった。検薬により発見さ...