事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B5C2DCA268339
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日20時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530AE0907154894
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08584C56F575DF09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、1回/日、昼食後内服の薬2種類は内服した。しかし、3回/日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40925A4D8AFFE6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリドの予定開始日の前日の夕方に与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B66E7591D9CCF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。1時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E043738FD15EEA5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥4日目、38度5分の発熱あり子宮内感染の疑い有り、抗生剤の点滴が開始となったた。そのため自己管理の内服の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C06E1EC8C07087
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C7712479E2AFB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝で処方切れの内服薬の続き処方について医師へ棒を立てて依頼していた。処方箋はリーダー席へ保管し、...