事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FB54DDAB3B1413
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
採血検体を遠心分離機装置で遠心中に破損。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C93EA53C44BE445
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299A5BF32247AC90
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とSpo2モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36AAB2543D0DBEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後3日目の児がビリベッドで光線療法をしていた。ビリベッドの時は、パルスオキシメーターを装着することになってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C9F27FE4A7FECB3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後酸素5l指示で酸素流量計で開始したところ、加湿瓶内に洗剤様の泡が発生した。即時発見し患者にマスクは装着しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74A3238ECE8BB656
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後SpO2が94%だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためSpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7891A3754D5A31BB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室から帰室し、ベッドに戻り酸素をボンベから中央配管に変更した際に酸素ボンベが開栓していないことに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88403F97C58C1756
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CCUから退室患者のお迎えに行く際、酸素ボンベ持参の指示であったが、迎えの約束時間が近づいており、酸素ボンベの...