事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C93A6D6BA411B4B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左白内障術後の６４歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713ED87283F1743
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADCB4A576106C12
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンの注射を施行している患者で、本日の昼より自己注射指導の予定であった。患者に手技の説明にくるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE8FD926A9F4B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の昼より食事再開。血糖測定後、ＤＴ２４９にて指示に基づきスケースでＨＲ４ｕ皮下注射する。しかし、次の日夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C696157823C45D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Ｄｒより指摘があり、発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2B886A5C677E7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝にランタス10単位を自己管理で注射していた患者。血糖測定も自力で行えるが、朝に採血があり、その血液を使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F0574A336A294F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A66A47670A238D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため血糖測定一日３回 定期打ちインシュリン２８?０?４実施中である。経管栄養管理中である。熱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C1F79C05F38AD7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後にインスリンを投与することになっていたが、忘れてしまい投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381469C46EFD014F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定1日３回の患者。昼の血糖値が178mg/dl、スケールを見たがスケール外であったので食事をしてもらった...
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