事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B259096A073A93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アイトロール20mg1錠朝食後の処方であり、看護師が1錠準備していたが、夫が「半錠づつではないか」と指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1617FBEA3C79307E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で、ステロイド治療中の患者。既往に糖尿病があり、内服とインスリン注射で血糖コントロール中であった。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2145E2A1C55CF5DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ラシックス40mg 2錠分2」で服用の内服薬を「ラシックス20mg 2錠分2」で処方を発行した。患者は正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D4650B256A7D70C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレグラを処方後案内表のチェックまで済ませた状態で、Ptより”過去に他院でもらったピンクの粒はあまり効かなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326680033CDC7BE2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンで前回の体重で処方発行したので、約10%多く調剤されていた。看護師が発見して変更した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D04FF141C74C09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に外来に患者2名(患者Aと患者B)が同じくらいの時間に来院。患者Bに処方するはずの「高血圧時頓服のア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F914D06899D16A3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前より降圧薬を当科より,甲状腺薬を外科より処方していた。東北大震災の影響でチラーヂンSの長期処方が制限された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41ED0E74742D930C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴抗生剤の処方箋入力をピシリバクタ1日2回(12時・24時)のところ、(6時・18時)で入力してしまった。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452FDFEAAA0AC309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6錠分3で服用している薬剤を、持参薬処方発行時に3錠分3で入力した。患者が気が付いた