事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071132CC1EC598D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AAC0A61DD5151C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児の呼吸状態が悪く、医師の指示で呼吸器の装着をすることになった。準夜帯スタッフと一緒に呼吸器の準備を行った。準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6CB1266B98DB87
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者で多目的トイレに車椅子で移送した。車椅子に付いていた酸素ボンベにはバルブは開いていないが圧力計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E25220489E3792E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者前体重測定時に患者本人のバックを持ったまま測定したのに気づかなかったため除水過多になってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9052946D0EB704
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100A6DE7602832A0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影の為、レスピレーター装着中のため簡易レスピレーターを借りに行ったらスイッチそのものが壊れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139D09DEBA9AAA93
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14542A1ED8797C44
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来で化学療法中の患者、インフューザーポンプに抗癌剤を入れ、3日間でポートより体内に注入する治療を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓