事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1F738DB175659D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日緊急入院した患者。入院の準備と持参薬を取りに外出して帰院すると、持参薬を家に忘れたとの発言あり。当直医に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E6489F495F705
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600mlであった。右側臥位になっている状態で、約50ml/hで滴下確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C8283BC98FEB83C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ107牛車腎気丸が7.5gの10日分処方されており、107を21包と106温経湯を9包でとり間違い調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257865B64BA4F78B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外回り看護師が器械準備をし、途中から手洗い看護師が引き継いだ。お互い慢性硬膜下血腫の手術は久しぶりであった。外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AED1137F7CDC717
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H385D4DA1826F8171
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動を準備し施行したが作動しなかった。すぐに臨床工学技師へ連絡、原因はすぐには分からず急変時だったため、別な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38F377067374B3DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール200の分包品にかけらが入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5A4E9102A8BA72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直のときお渡ししたアドナ錠が4錠不足していると、内科外来に患者から電話があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50EA2F2963A25D20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴1日3本を持続点滴中の患者。日勤で2本目の点滴に更新した。夜勤者が3本目の点滴を患者の元で認証しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A9AC77D5126648C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、内服薬をB管理としていた。薬袋から1日分の薬を患者に取り出してもらい、BOXに分けて入れてもらう。本来...