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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080A4230A6C01294
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤調剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD3356A3DBA71CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備で内服薬を注入器に準備しているとき、ナースステーションに来客があった。他スタッフがいなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50F7B002F2CDC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂炎の保存で入院していた患者がパス適応し緊急手術となった。 パス適応していたが持続点滴や手術以前・以後のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135F5CA00BFA05A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。経管栄養を施行中のため内服管理Aである。施設からの精神安定剤の持参薬がある。昼の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1592FEDE8A92F309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養患者の内服薬をシリンジに入れようとしたが、薬袋とシリンジの名前の確認を怠り、他患者の内服薬を入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C8F9C8F80957AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際、リンデロン1A混注あり冷蔵庫内を確認すると同姓の他患者の名前が書いた袋にリンデロンが入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1827E5CB232B3785
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、血糖測定後にインスリン投与ラヘ゛ルと共に、看護師とタ゛フ゛ルチェックを行う際に期限切れのインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6552FA04A5322C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、ムコダイン250mg6錠8日分の処方が出た。48錠調剤すべきところ誤って84錠取り揃え、検薬者も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20449E6498F6A262
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン1mg 3錠、ワーファリン 0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D1A741DB3155D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い。