事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF93A9E75362134
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者に処方を行ったが、プリンターに薬の引換券を放置した。患者は処方薬を貰わずに帰宅した。翌日看護師が、プリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4888F0413B8BF720
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師よりER患者を引き継ぎ、準夜看護師がCT検査へ出棟。CT検査後救急病棟へ入院。病棟看護師より外来指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2991B8D8F4E46F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TIAで救急車にて来院され、ルート確保時口頭指示ソリターT3 500のところ、ソリター3号Gを輸液点滴した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E20A7F216347955
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にソルデム3A+10%塩化ナトリウム1A入りの点滴を交換し、1時過ぎに再度確認すると5時の線まで滴下落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F699AC34A589D5C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSのO2フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れACTやC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9365DD98EEC0ECFA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時交換のソルデム3A内にキサクロット2A点注し投与する指示があったが、ダブルチェック時キサクロット1Aしか準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA88EC3F0B66E180
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコールせん妄の患者。元々主科で不眠時サイレース1A+生食100ml 2時間でという指示がでていたが、こ医セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB324E77D3677C84B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
TCCにてMRI検査施行時に、ポケットの中のメモを留めていたクリップが外れて、ガントリーの前面に吸着してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC19FD6BCECC828BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時間毎のin/out確認時に毎回バランス+1000ml以上を認めた場合、毎回ラシックス1Aを投与しなければな...