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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2872CD5BB5BFF36E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4BC06CF739ECFC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はTMティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64386D3EC24EF088
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸骨切開用バッテリーを充電、作動確認し、滅菌に出した。 術当日、直接介助看護師がバッテリーを入れ、作動させよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AF52C04A68A0C1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BCB63BDFAED07DB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
神経刺激器を用いた坐骨神経ブロックの介助に入った。右手でシリンジをもち、左手で神経刺激器の操作を行った。麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA923A7713A7CFA0F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術中、自己血回収装置が動作しなくなり、リザーバーに大量の血液が貯まった。 その時、心筋保護業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF00C3C1931C0982
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の担当でない部屋の薬剤準備を行なっていた。麻薬のケタラールとフェンタニルの準備を行なった際、患者名と薬剤名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE442B8B573242F56
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【医療機器に由来する事例】 人工心肺装置を使用する手術中に人工心肺装置の中のローラーポンプ一基がシステムエラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEECB68D3CFFF1F30
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前準備薬品オータ゛ーで、セフェム系アレルギーがシステム登録してあったにもかかわらず、準備薬品としてセファゾ...