事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474B0CBDF795A913
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬としてカリクロモン錠50単位を一日3錠服用中であった。担当医は継続処方として同成分(カリジノゲナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BCBBFE6AA9E6437
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
16時15分、当事者は勤務時間が終了したため、MRI室の中で帰宅準備を行っていた。白衣ポケットに私物(はさみ等...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H342C8EF238AC49EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてケモ(FOLFOX+アバスチン療法)実施の患者。本来ならばエルプラットのRp.のみ中止であったが、薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C11F7CB5484008
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬分包機の薬品カセットに薬品を補充する際、2剤(スルバシリン0.75mg、ノボ・ヘパリン)を同時に補充した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF5F19973445D0C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【MRI関連事故】MRI検査実施の際、問診を取り金属がないことを確認した。小児で点滴シーネをしており、MRI対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D544F8253D949C5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV白(指示ヘパリン2.4ml +5%G total24ml 1.2ml/h)とCV青(指示5%G40ml+ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A8DC2C7A32E5918
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ輸液の処方が出ていた患者。それにKCLを追加する臨時注射箋のオーダーが出たために、薬剤部で混注して払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6071E3A2FE7F2D94
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水で入院時からフロモックスの処方があった。17時頃より陣痛が強くなり、夕食を摂取することができず陣痛室へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79551B734E96641C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に配薬があるということを忘れていた。時間がたってから配薬を忘れていることに気付き、配薬ボックスをみたが中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCC972B6763ADB9B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤が全て確定となった時点で、同時に確定のかごに入れてしまった。進捗戻しを行っていたため、中止せんは出てい...