事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182B1AE3D00BF13C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427BC26212615C86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
40ml/hで更新する点滴のラベルに‘10時-22時’と記載しなくてはいけないところを‘10時-18時’と記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B99D095ACF7FE17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来注射業務中、まだ来院していない患者の注射を、準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H776C0D87CE7D336C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射患者が2人きていると勘違いした。一つには、注射指示書があったが、もう一つには、ないのでおかしいと思いながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD401EF5CA137C20E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックの方法を注射箋のみで実施し、指示箋での確認を怠った。組成配分もラベルに未記入であった。混合する前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8CD4B262360EF3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
GEM今回三回目投与。日曜日に毎週行われている体重測定を行い、夜勤の受け持ちが入力を行った。担当医が、化学療法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB1B058EFE403864
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き指示(赤文字)に基づきヘパリンカルシウム皮下注射を行っていた。 この際担当医が単位数を指定したため、担当...