事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331FE0F0628F3515
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素2Lが投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F94230E144B7CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4F101D9A10D7D3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプが2台あり、ポンプの下に両方のルートを添わして一つにまとめ、輪ゴムで固定しており、点滴から刺入部まで二本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F6687450E848D96
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素2Lが投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9433644AA7095E1C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訓練開始の患者来室。経鼻で酸素投与中。今週3Lから1Lに変更。訓練前にSPO2 測定。89%といつもより低いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB00DE5C8E0BAF6B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9AF3AE73D6D1D1A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メイフィールドの接続部位の不具合
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3DCEBBA5012D789
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺による体外循環開始直後、送血回路内の血液の色調が動脈血色(赤褐色)ではなく静脈血様(暗赤色)になってい...