事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F85687992E65CA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトF1本×3回分とソルデム3A1本×1回分の処方で点滴ラベルの貼り間違いをした。(ソルアセトFとソルデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C4FC05B13B699F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急購入薬で1箱2筒入りであることを知らずに、調剤・鑑査時もよく確認していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55252D71423ABC6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500 1袋×3回分を調剤・監査の後病棟へ上げた。病棟看護師がソルデム3A500 3本の内1本に針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D9EF20E8807D675
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法の監査を行っていた。 この事例の患者はエルプラットが中止の患者であった。 外来化学療法室予約患者リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70473797DB367DC8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E00A0C875C9CDF0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクチットの処方に対してヴィーンDを病棟へ払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F05BA6D8C2BAF90
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR20単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H983D58EC968F46C8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より高カロリー輸液にアスパラカリウムを追加するよう指示があり指示簿に記載されていた。私はアスパラカリウムを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA13F4838D00F8AF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者が本来、塩化ナトリウム注シリンジ2本を調剤していなければならなかったが実際はKCL注が2本調剤していた、...