事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BDE1D94B034D706
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
タルセバ150mgの処方に対し、実習生がタルセバ100mgを調剤した。規格間違いに気づかず、調剤印を押し鑑査者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68650E1ABA75ABEE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン錠0.5mgの処方に対し、リンデロン錠0.5mgを調剤した。監査で発見されず、看護師によって発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A6BF2134271CB3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠分1、二錠二日分の所、8錠で調剤した。当直時間帯で間違いに気付かずそのまま病棟へ払い出し、病棟ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80C87B59C1EF783E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミン配合散 3包分3 14日分を含む臨時処方があり、当直者が調剤、翌日調剤室担当者が監査行った。ビオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F2926F54DB785A2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認を怠った。1シートが14錠という変則的製剤であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0F7FB4EBD5C198E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤鑑別で、レキソタン錠を間違えてロヒプノール錠と報告した。再調剤依頼があり、再度薬剤部へ薬剤が病棟より届いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5DC2EAD926A0C7B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ大黄甘草湯(2.5g/包)1g 5回分という処方に対し、疑義照会すべきところ、そのまま5包を払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF52ACB2BFD8D537C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、20時になっても頻繁に処方あり。 一人で調剤、監査をしたが間違えに気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF951999AE50D41B5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯、イメンド80mg4日分の処方があり、病名、化学療法内容確認し、記帳した後、2日分で調剤した。監査時...