事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0606F780D309F324
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1038B3511AD72CBE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
破損によるものか、不良品であったかは不明。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273E5611A9A442EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢内血管処理の際にペンローズの行方に注意が足りなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3360E364D1AFD866
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CHDF駆動中、チャンバーの液面を下げる際にコッヘルで止め、液面を下げた。その後に、コッヘルを外し忘れており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD9C0189A2424E3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時、ダブルチェックで5点の開放を確認。その際に刺入部の汚染があることに気づく。 19時、医師の創処置の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5819B60B0792F7AB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞（スピーチカニューレ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D7A4594FF6B257
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝からせん妄のような不明言動あった。 自分は１７時過ぎ申し送りを受けて他患者を訪室中に、日勤看護師が胃管を抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA24A3545A35AE31
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜７時の観察時に腹腔ドレーン量と膿瘍ドレーン量を逆に入力してしまい、その日の２１時に主治医から指摘あり、準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBF688FF0F0E4600
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
短時間ではあったが流量がとどまったことによる閉塞。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC04FADCCCD6F6E5B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時からドレーンの拍動がないこと、排液の流出がないことを日勤看護師より申し送られた。 18時、日勤から準夜へ...
▲
page
top