事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E784707334F7F8
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
凍結血漿4単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0644E0281856B023
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074D711778EA800C
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Xの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Aは、受領して保冷庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0837F64DADBB86A1
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139A388B4662965A
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Drがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため(570...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC4202DC85E6ED9
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
MAPが4単位できたと検査部よりTELがあったと他看護師より申し送りがあった。MAP2単位の指示だった為、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30240B2F2407A198
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血時のダブルチェック忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H800687F8F6293EC5
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環血液量も保たれておらず、FFPの投与が開始となる。FFP投与時に処置も重なり、終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F07D794E006CC41
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
患者Aに輸血実施の指示であったが、患者Bの輸血を準備していた。実施時に患者認証を行い、照合が「×」で表示された...