事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09062F0BD7499A06
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI検査は昼休みも稼動させているため、MRI検査担当者の昼休み中の交代要員として検査を担当した時に、患者が乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139A388B4662965A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Ｄｒがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため（570...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B47FD6BEFF0DBD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
問診表記入に不足があり薬剤を変更した。上部内視鏡に患者入室前に心疾患にはチェックがなく肺結核に○印があった。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6BE1BE50371639
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
溶血していた外来採血の結果値が３０分前に送信されており、再採血の結果値も、至急になっているので直ぐに見てもらえ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BCC4EA7F7181D4C
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
血液像でアブノーマルリンパで報告すべき結果をアピリカルリンパと数え報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E33B9FF304DAA2D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カクテル実施前に自己にて注射画面を確認しなかったこと。注射画面の確認は通常行っているが、この時行わなかったのは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D0C9CCD3D95530D
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
12時30分頃、Ａ病棟患者のAPTTの結果の問い合わせがあった。 検体が測定されておらず、検体を捜したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E750679298B4999
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
ＭＤＳのため骨髄移植を受けたところ、ＧＶＨＤ発症し、嚥下障害を合併したため、内視鏡的胃瘻造設術を施行することと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EA6944AFB97DE09
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
ペースメーカーを挿入している患者にＭＲＩの検査が予定されていた。当事者は朝の情報収集の際にペースメーカーを挿入...
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