事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0644E0281856B023
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F9C5CE952C9023
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前（手洗いが終わりガウンを着た状態）に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11627AD839F96A6C
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
不注意
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273E5611A9A442EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢内血管処理の際にペンローズの行方に注意が足りなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8C07B60C5503F2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科リスト係は業者に左とオーダーしたが、中間業者は右と理解している。メーカーは執刀医と手術の打ち合わせを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40626F10FEC92EEF
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脊椎後方固定術に器械出しとして担当していた。器械展開を自分で行い、ツッペルの数を10と確認し、指導Nsに報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497FB25ACC0E59C1
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
1看護師Ｂは検体にガーゼがついている場合は1枚付着しているという思い込みがあったこと、2検体の全周チェックを怠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D731385E5AF865
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者が金庫の鍵を腕につけたまま入室してきたことを麻酔導入時に気がついた。
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