事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210255B487AD9E0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＤＡ実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、ＰＤＡの日付を確認しないまま登...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0591BB25F3EC691F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0606F780D309F324
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064751A85B5874C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg／5ml 3管 3日分）と患者B（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B86EA222EED28E1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｃ型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠３００ｍｇを毎食後１錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1038B3511AD72CBE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
破損によるものか、不良品であったかは不明。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139A388B4662965A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Ｄｒがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため（570...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182B1AE3D00BF13C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197263B71A68FB3A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
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