事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA039EC617592EC66
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブトレックスとミルリノンを持続投与しているDCMの患者様。 訪室時、薬液の残量を確認し、ミルリノンの残量が少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDC086A101B56605
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCUから転入の内服自己管理導入患者。転入時翌日分の内服薬チェックは終了していると申し送りを受けそのまま1日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1FA8E737E24754
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後口元放流となっていた患児を受け持った。医師の指示でカヌラに変更する指示が出されたため変更する。流量確認の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029B80BA40687DD4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD59221B0F86BCD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼底検査のため一時的に禁乳となり、20時〜23時の間点滴流量UPしていたが、23時に流量をもどし忘れた。休憩後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3E2F21DE2CB37B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:50からラシックス0.8ml/Hより0.4ml/Hとなっていた。ラシックスは単独であり、20時前申し送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91B07DC58D3F8B89
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の生食500mlの実施入力をダブルチェックし投与。投与前患者toDOで指示変更がないことを確認しオーダー1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CFA4EC133687176
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の患者。患者TODO指示にて、本日からワーファリン1mgと指示がでており、付箋にて周知されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3FF0065F5DDFDCC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工透析中で、ネスプを週一回投与していた。1/19に最終投与(この処方は、前担当医が処方)。 1/19に、1/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF285794ED10CE148
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベサノイドの処方オーダーが着たが在庫がなく問屋に発注した。届いたaの調剤時、バラ製品なので一包化する際、一包に...