事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
271件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EDBB8C060AFEFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049142A171407659
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682882130F3A244
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が＋10cmH２Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094E26F211C4FAB8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D602F8A5F558197
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F217B9D6A987A67
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
産婦人科、子宮付属器悪性腫瘍手術の器械出し介助についた。使用した針を2シートずつ外回りNsに下ろしていたが、腹...
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