事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DB00BB9D7733FA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Y-G施行予定の患者。朝訪室すると、ヘパリンのルートがちぎれており、血だらけになりベッドの横になっているところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BE4E061F8718A1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン禁忌の患者にCVカテーテル挿入する際しなければいけない事を麻酔科Drに確認の為伝えた。麻酔科Drは周知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8559B1755389E9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＭＲＩ検査中に経鼻胃管を半分ほど自己抜去された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69AFD14CDCCC9792
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリンを１０ｍｌ/ｈで輸液ポンプにて投与し、手動で持続点滴を施行されていた。両上肢に抑制帯、ミトンの着用はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E8EF5519D98C01
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発見時より、約1時間前（3時30分位）巡視時、点滴残約120ｍｌ位であった。点滴の速度を6時に切り換えられるよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H873D5DDEBF52560B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急カテ（AMI)で呼び出し出勤。 医師のセット開け介助中に患者が入室。 予定カテのように、点滴刺入部や接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC0E7DA0746D453
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全加療中の患者。末梢より、ニカルピン、ヘパリンを持続点滴中。認知症があり、ラインを触るなど危険行為はなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBDB5B4CB714A5A0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＤＩＢキャップをしたままＭＲＩをした
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF05DE168C4C5B1CE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シーツ汚染にてシーツ交換を行う。 シーツ交換時、抱っこをしている看護師がCV刺入部より出血しているところを発見...
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