事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0F0977A4F0ABFA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TEVAR後、内服看護師管理の患者。○日分、夕食後のタケプロンを内服していないことを次の日の夕食時の内服を配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39CEBF616A521D70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時に投与指示のラジカットを投与出来ておらず,日勤へ勤務を引き継ぐ際にご指摘頂く. すぐに投与行い,本日17時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AADBEAF3496B7F3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後初回外来:アーチストは0.8mg分1が朝夕別に処方されていた。1.6mgに分2処方に変更したが、他薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43BB0385A3B77FD0
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当科外来受診日であったが、支度をしている際、妻が目を離した隙に姿を消し自宅近くのビルより飛び降り自殺した。警察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45DBAEB03820A9A9
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
17:50 正面玄関前くらいの位置から音楽が聞こえてきたので誰かのPHSの音かと思ったが該当する人物は無く、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4720F434F704AF86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
解離性大動脈瘤にて降圧療法中の患者。内服薬は看護師管理。昼・夕分の内服薬を日中に配薬ボックスに配薬し昼分は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607771FC726CB36B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方した抗てんかん薬(バルプロ酸、クロバザム)が、本来分2のところ分1で院外薬局で分包された。約1ヵ月後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A0F509A5D446D40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の配薬時に家族よりワーファリンがないこと指摘される。 確認すると前日でオーダーが切れており、本日分よりワーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88297B022C18E182
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から、ダイアライザーを変更すると医師から看護師へ報告があった。しかし、臨床工学技士には、その情報が伝わって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D8521282A337B76
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
David+HAR施行後、内服自己管理の患者。ファモチジンが中止され、翌日からアムロジピンが中止となったがファ...