事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0041B62174946ECE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン(100)のところをバファリン(81)に取り間違えてしまい、間違いに気付かず患者に渡してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A95B786BD6F9C8C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が抗生剤をオーダー後、アレルギーの問診と医師への確認を忘れてしまい、Ptに投与回数が未記入の注射伝票を渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6BC64C9F17344A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人2名分のインフルエンサ゛ワクチンを薬剤科より取り寄せた際、1ハ゛イアル1mlで2人分の用量と思い込み表示確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2145E2A1C55CF5DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ラシックス40mg 2錠分2」で服用の内服薬を「ラシックス20mg 2錠分2」で処方を発行した。患者は正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254FBE8F3BBF2027
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方を変更したが、変更前のものを処方してしまった。患者が気づき、変更した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ADC15EA4E0E2B6D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者全員の昼食後薬の配薬中に、他患者の検査の迎えに呼ばれたため配薬を中断した。その後、他患者のケア・出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4325E828F8FC4F73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より薬剤がいつもより一つ足りないと申し出あり。確認してみるとシートで来るはずのバファリンが入っていない。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H483DB2195F1324B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
一回配薬患者。ディオバン80mg1錠分1朝で内服中。深夜帯で朝食後に内服薬を配薬し、患者の手のひらの上に内服を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H491435D089B0380F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時、9時に内服のプログラフカプセルを自宅で紛失し、内服せず帰院した。医師に確認し11時に内服する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D0B49114CF2CF56
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服をD管理している患者さんで、夕食後薬を服用し忘れていることに翌日気がついた。夜勤看護師が患者に服用したのか...