事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0094AA0BDA639E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03580F389224211E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0C4D4A438FD93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05586C6B06A20355
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃献血ベニロンその他多数オーダーとなり、受け持ち看護師が21時頃薬剤部へ取りに行く。病棟へ帰り、すぐに払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B60C363F1EBDD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日静脈瘤手術予定であったが他院処方のプラビックス中止していなかったと病棟から連絡もらった。結局 ルンバール予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AAC0A61DD5151C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児の呼吸状態が悪く、医師の指示で呼吸器の装着をすることになった。準夜帯スタッフと一緒に呼吸器の準備を行った。準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D8779DD652C6F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤を終え、検薬を行った。この際ラシックスとルネスタの薬を逆に入れ手払い出した。病棟看護師が与薬前に気が付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DA9C5E5AE7D186
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIオーダーに体内物有無に関する入力がなかった。患者も体内金属はないと話していたがMRIの問診にて動脈瘤クリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8639CC93F6A3C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時から11時までCVからイントラリポスを滴下する指示があった。前後フラッシュ用の生食があり、CV用のルートで...