事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25B4A64173F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C4681C039DEE1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024DFAE4B143D0FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に本日朝分のティーエスワンを内服させなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0288F71C58F52C28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりアスパラカリウム1Aが混注されている生理食塩液500mlを投与中の患者の点滴が少し遅れていたため4時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FBFD4D6BE59415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム6 500mlが8時〜16時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04946508C9320504
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から服用のため処方されたエクアが詰所内に配薬されず残っているのを、次の日の0時頃発見した。朝食前BS:123...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A4239FE7DA8A27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理していた。当日朝の内服を促すと、残薬がバラバラで不足しているのを発見する。