事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DD0D4C8839CB80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤事例 ERCP/EST予定で3日前よりワーファリン内服中止し、ヘパリン投与でコントロールしていた。ER...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF1F04A9B3CEB89
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BiPAPを医師に装着され、呼吸状態の観察を行っていたが経皮的動脈血酸素飽和度が70〜80%を推移したまま上昇...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3578C7279801C622
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後持続点滴を行っており7時の交換時ビーフリードを更新。開通しておらず、日勤も交換時まで気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H568F37F5AF70401B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日排便なく、医師よりグリセリン浣腸120mlを処方された。浣腸実施しようとしたところ、肛門と間違え膣に挿入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4D5DB0C80763E5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石で、既往歴に心房細動がありワーファリンを内服している患者。ENBD挿入のためヘパリンブリッジを行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H996DBA9825981586
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院、翌日PCI予定であった。朝から内服予定であったバイアスピリン・プラビックス・ムコスタが内服できて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A8CEA0906F5A2ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定の為、入院前に抗凝固薬の服用中止が必要であったが、服用していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F64C9E1A1A914BD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DCMにてIABP挿入中、BIPAP装着中の患者。他院より転院時、受け持った。前医より、BIPAP装着。搬送後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA59F568E3C5A823C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD植え込み施行。入院中のICDチェック施行し、退院。1ヶ月後チェックに来院。チェックと共にホームモニタリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAA0A76F4D5B8121
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎で緊急入院となった患者。 発熱が落ち着き、尿管拡張術の予定となっていた。内服薬は自己管理をしており、入...