事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0094AA0BDA639E7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064751A85B5874C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg／5ml 3管 3日分）と患者B（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D8779DD652C6F6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤を終え、検薬を行った。この際ラシックスとルネスタの薬を逆に入れ手払い出した。病棟看護師が与薬前に気が付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F791679341CD6F4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1226C72D573EDBEE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時、服用時間毎一包化でラシックス40ｍｇ1.5錠朝食後14日分のオーダーに対して0.5錠のみを一包化し、検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F91E5D893AAB20
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の１包化から1種類中止となったが、１包化の中から別の薬剤を取りだしていた。看護師が発見して未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DBA2B4EDCB3301
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、カリメート21包のところ7包調剤して払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1406D0C2B286E2ED
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２５０ｍｌの指示であったが、生食１００ｍｌを交付した。看護師が発見して未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1460596352841D2F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワルファリンカリウムが効きすぎているということで、４日前から休薬になっていた。なかなかＰＴ?ＩＮＲが下がらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FB868A8D82547B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時に乳幼児病棟から散薬シール不良についての連絡がありました。乳幼児病棟に残っている散薬のチェックを行い、再...
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