事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19079E572671D949
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00頃透析後薬剤を透析勤務者とトレーに入れて準備していた。当事者はフェジン40mg １Aと5％TZ20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BB9250F865032E8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室でリフトスケールにて体重測定を行った後、リフトスケールをベッドの周囲から移動させようとした。その際にパソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF563070EE6E3FB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44258302E5A853A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するためとりにいった。ネスプ40マイクロgを準備するはずが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73BEB6BDE33FF61A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
介助者がカルテを確認、介助者と穿刺者がマスターにて抗凝固剤ダルテパリンを確認。 介助者がもう一度カルテを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7950D5C031202D64
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱水消毒中の熱水をカンに取らず、そのまま排液へ流してしまった。（排液ラインは塩化ビニール製なので、熱に弱いため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88297B022C18E182
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から、ダイアライザーを変更すると医師から看護師へ報告があった。しかし、臨床工学技士には、その情報が伝わって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D6ADD54B8D7D248
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性高血圧患者が腎不全となりHD導入となった。担当看護師はHDため透析室へ移動は2回目であった。HDによって血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC7AF5AFBBA736B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するため取りに行った。ネスプ40マイクロgを準備するはずが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F89C497217FC677
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水設定の間違い
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