事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064751A85B5874C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg／5ml 3管 3日分）と患者B（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11627AD839F96A6C
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
不注意
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FB868A8D82547B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時に乳幼児病棟から散薬シール不良についての連絡がありました。乳幼児病棟に残っている散薬のチェックを行い、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421D6FD3C02B6B37
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の接続不備のアクシデントレポート記載の際、使用中のダイアライザーの入力の為ダイアライザーを確認するとダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45DBAEB03820A9A9
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
17：50 正面玄関前くらいの位置から音楽が聞こえてきたので誰かのPHSの音かと思ったが該当する人物は無く、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB77C87BAF66685
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示の元、小児科外来処置室にある吸入液を冷蔵庫内より取り出し吸入準備をし 患児へ吸入を行った際に、吸入液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD9F98C6892386B
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤のリーダーであり麻薬の鍵を所持していた。朝の申し送りの時に金庫から麻薬を出し確認後再度自分で施錠した。 鍵...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7950D5C031202D64
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱水消毒中の熱水をカンに取らず、そのまま排液へ流してしまった。（排液ラインは塩化ビニール製なので、熱に弱いため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H897698A34E8F52FC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で勤務時に呼吸器（BiPAP）の確認をしていたが、加湿がかかっていないことに気付かなかった。夜間同患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99AA8204B3F4657B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸膜炎にて入院中の患者。現在内服薬はなし。18時頃、同室の他の患者の内服薬（酸化マグネシウム1．5g、パントシ...
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