事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100A6DE7602832A0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影の為、レスピレーター装着中のため簡易レスピレーターを借りに行ったらスイッチそのものが壊れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B79CFFEB77234
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後リネンをはがしたら右大腿部にL字状に皮膚損傷があった。医師に確認し、術中に布鉗子で膀胱留置カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392F5AD0B1442689
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術にて外科用イメージで術中透視を行った際に、外科用イメージが壊れてしまい透視が出なってしまった。透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4F101D9A10D7D3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプが2台あり、ポンプの下に両方のルートを添わして一つにまとめ、輪ゴムで固定しており、点滴から刺入部まで二本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84C788D3745446E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前日、いつも届いているACL手術での外注器械が届かなかったので、PC入力の手術申し込みを確認した。PC入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FEB4C71594DA1A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨骨幹部骨折(整形外科)にて13:05に入室し、全身麻酔下で骨折観血的手術(髄内釘)施行の患者であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H938EB69E0C0ED21E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口頭でクベース内酸素30%の指示を受け実施していた。他の入院患児より、症状が重症なため、収容後1時間半後、クベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H967A8A08E582020B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用しノボヘパリン注を2.5ml/hで注入していた。14〜15時の積算量は2.5mlであるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA025EB592E430FDC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
母の悲鳴が聞こえ訪室すると点滴支柱が床に倒れている。母は「ちょっと目を話した隙に倒しちゃいました。すみません。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA45BBB5DC487E230
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
採血結果よりビリルビン高値12時半過ぎからネオブルー(光線療法)開始の指示が出たため開始した。アイマスクをし忘...