事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4FE1479A7D94D7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EC1E4341C7ADA8E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EST砕石と胆道ステントのスコープ(TJFとJF)を逆に準備し、使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7950D5C031202D64
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
熱水消毒中の熱水をカンに取らず、そのまま排液へ流してしまった。(排液ラインは塩化ビニール製なので、熱に弱いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81A2B17ED7A98586
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水量設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA07000DDF2DC8F19
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時頃、勤務交替後最初の訪室で在宅用人工呼吸器の点検を行うと加湿器の電源がオフになっている。本体と加湿器は電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0E9B84C290659BB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA256397CBC6080A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤でネーザルDPAP使用している児を受け持った。受け持ち当初から、医療器の設定数値や児の状態に意識が向いてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE2C7F7B52167F44
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術用ベッドの設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2EBFFBFA1289166
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開患者で、肺炎による呼吸状態の悪化で入院していた。入院後はカニューレ付近に酸素マスクを装着(児のカニュー...