事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB3682F95FC5719
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【MRI】MRI検査で頸部MRDSAを行ったが、スキャン開始後スキャン前にスキャンが停止してしまった。メーカ側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4BC06CF739ECFC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はＴＭティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341FF9B0922CD5C4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、数時間は正常に作動していたが、手術後半、自己血回収装置で患者血液を遠心分離器内に回収するため、装置を作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392F5AD0B1442689
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術にて外科用イメージで術中透視を行った際に、外科用イメージが壊れてしまい透視が出なってしまった。透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5D3B4319F8B5DE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続ＤＩＶを施行している患者で、サーフロの期限が本日までになっており、サーフロ入れ換え時末梢に上手く入らず３回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DA04A9E30CE1E8E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定：従圧式ＰＣ、FiO2 80％、呼吸数50回、圧28／8 12時頃、気管吸引中にバッテリーアラーム表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45072EFD38C4930E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にソリューゲンFを通常通り１０ｍｌ/ｈで更新し、１６時半申し送り時点滴ボトルのラインから内容量が減ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CC6CEAA2E367A6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分頃、○月に点検済みのシリンジポンプ使用中、閉塞アラーム鳴るためルートや患児の肘関節が曲がっていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C408197F32CF53D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
条件設定エラー
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8B0DFCB103FA61
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧低下でノルアドレナリン5ml＋5％大塚糖液45mlをシリンジポンプで使用している患者。麻酔下医師回診時に、...
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