事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214CB7670DE9BB83
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21980D313C7845E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管中でフィルターを使用している患者に酸素投与をする際、酸素チューブがアクアパックに接続されているのを次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590D5A4CDDCB1ADD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管し、人工呼吸器管理中の児であり、呼吸状態悪化に伴い９時に医師にて呼吸器設定指示が変更となる（ＰＩＰ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88403F97C58C1756
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＣＵから退室患者のお迎えに行く際、酸素ボンベ持参の指示であったが、迎えの約束時間が近づいており、酸素ボンベの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H994642D7432C6134
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカの実際の設定とＣＡＮの記録の記載が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA45BBB5DC487E230
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
採血結果よりビリルビン高値１２時半過ぎからネオブルー（光線療法）開始の指示が出たため開始した。アイマスクをし忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4A7D275BB7E02C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定がＰＩＭＳ指示ではＰＥＥＰ７の設定だが、呼吸器の設定はＰＥＥＰ５になっていた。いつから変更されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8672EDB876C0EC6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は朝方より呼吸状態が悪化し、日勤帯に入り緊急検査（心電図、心エコー、レントゲン）が入った。酸素をマスクにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9E2B9CEC5B9E6D3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時頃呼吸器の交換をした。慌てて呼吸器をくんだため回路をくみ間違えた。その後も何度か呼吸器の回路チェックがさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF73DBAF37EDAB29
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カプラーをつけないまま、透析を開始してしまった。
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