事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4BC06CF739ECFC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はＴＭティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A96DC8C365C3DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
データの未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54A7D57B8EB9A54D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D0A47229C94F867
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OR室において、ステントグラフト内挿術が終わりＣアーム装置を退避させた。 そして、防護衣を脱いでOR室より退出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7320AF448BDF9BD8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て時は、ロックレンチとトルクレンチを用い、２回締めることは知っていた。通常であると、組み立てた方法の逆で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B0D5C3B30BA3D8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、血液ポンプを廻し始めて直ぐＶチャンバの液面が下がってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EA1728C8AD0E1C4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨頸部骨折に対して人工骨頭置換術を行っている際、深部静脈血栓症を予防するため患側とは反対の足にSCDエクス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA923A7713A7CFA0F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術中、自己血回収装置が動作しなくなり、リザーバーに大量の血液が貯まった。 その時、心筋保護業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0E9B84C290659BB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
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