事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4FE1479A7D94D7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2483C39CEF542CA2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中患者に、人工鼻を取り外さずに吸入器の接続のみ実施。担当看護師にそのことを伝えずにその場を離れ、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4BC06CF739ECFC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はTMティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A96DC8C365C3DF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
データの未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C408197F32CF53D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
条件設定エラー
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F677434EBB385CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液スタンドの転倒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50BDFFEDC707B89B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用するドリル径間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H590D5A4CDDCB1ADD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管し、人工呼吸器管理中の児であり、呼吸状態悪化に伴い9時に医師にて呼吸器設定指示が変更となる(PIP、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88297B022C18E182
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から、ダイアライザーを変更すると医師から看護師へ報告があった。しかし、臨床工学技士には、その情報が伝わって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994642D7432C6134
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカの実際の設定とCANの記録の記載が異なっていた。