事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C2C728D570A2AC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D742D106DCD6030
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5歳15kgの患者。 術後、呼吸器HAMILTON使用するためME機器室より小児の呼吸器回路でシステムテスト施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21980D313C7845E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管中でフィルターを使用している患者に酸素投与をする際、酸素チューブがアクアパックに接続されているのを次勤務者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A96DC8C365C3DF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
データの未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H375273CC7EB94432
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中、酸素2L投与中であることを看護師2人で確認した。15時頃PTがSpO2測定すると70%後半に低下あいて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52775F146581368B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中であったが、15時ごろに加温加湿器のスイッチが入っていないことを他看護師に発見される。帰室後に医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4F101D9A10D7D3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプが2台あり、ポンプの下に両方のルートを添わして一つにまとめ、輪ゴムで固定しており、点滴から刺入部まで二本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81B0D5C3B30BA3D8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始直後、血液ポンプを廻し始めて直ぐVチャンバの液面が下がってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EA1728C8AD0E1C4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨頸部骨折に対して人工骨頭置換術を行っている際、深部静脈血栓症を予防するため患側とは反対の足にSCDエクス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994642D7432C6134
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカの実際の設定とCANの記録の記載が異なっていた。