事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4FE1479A7D94D7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＧモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109B60FDA44F4D66
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カプセル内視鏡は検査前日にオーダー医師により、カプセル内視鏡専用の機械（PC及びデータレコーダ）で専用の読み込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188F6BBAED08AFFF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時、PICUから一般病床へ移動。心電図モニターをフィリップスから日本光電に変更していた。ベッドサイドのモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED9FA45A8DD37BC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプの血液汚染
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A1D8B8C5A1B34B5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外泊から気分不良で帰院したためモニター装着の指示がでた．モニターを装着したがチャンネルを間違えており，他患者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425D1045DC83AB95
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与が必要な患者。車椅子移乗し酸素ボンベを車椅子のうしろに置いた状態でデイルームで朝食を食べていた。「ドス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9603490511420E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者へＣＶＣ、アスフピレーションキット挿入の介助についた。挿入後、物品の片付けを行った際に持針器に針がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB62A09D754DD02
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練開始前に血圧を測定し、測定後、輸液ポンプ（へパリン投与）が支柱台からズレ落ち、輸液バッグから点滴ルートが抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H897698A34E8F52FC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で勤務時に呼吸器（BiPAP）の確認をしていたが、加湿がかかっていないことに気付かなかった。夜間同患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9073511688F1C1C0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院した患者はエアーマットレスを使用した。日勤帯で入院を受けたがエアーマットレスのコンセントが入っていなかった...
▲
page
top