事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BB9250F865032E8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室でリフトスケールにて体重測定を行った後、リフトスケールをベッドの周囲から移動させようとした。その際にパソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421D6FD3C02B6B37
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の接続不備のアクシデントレポート記載の際、使用中のダイアライザーの入力の為ダイアライザーを確認するとダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7950D5C031202D64
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱水消毒中の熱水をカンに取らず、そのまま排液へ流してしまった。（排液ラインは塩化ビニール製なので、熱に弱いため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A2B17ED7A98586
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水量設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B0D5C3B30BA3D8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、血液ポンプを廻し始めて直ぐＶチャンバの液面が下がってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88297B022C18E182
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から、ダイアライザーを変更すると医師から看護師へ報告があった。しかし、臨床工学技士には、その情報が伝わって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F89C497217FC677
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水設定の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF73DBAF37EDAB29
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カプラーをつけないまま、透析を開始してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC467EA0C8DEC093A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析施行し15分経過時、血液回路のAチャンバーに大量の空気が入っているのを発見。 空気の混入部位を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4931F5FF6F7B37C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の巡回を行った時、透析装置よりの水漏れを発見した。透析装置の内部からの水漏れである事を確認。透析に関する...
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