事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214CB7670DE9BB83
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2483C39CEF542CA2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中患者に、人工鼻を取り外さずに吸入器の接続のみ実施。担当看護師にそのことを伝えずにその場を離れ、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A2997349B3AF0D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に５時２０頃から経管栄養を投与した。 ７時４５分頃に投与終了した。その後、経腸用輸液セットと一緒に胃瘻チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331FE0F0628F3515
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素２Lが投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C251E4B2A67A20C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fベッドにいた患者のセントラルモニターの登録をDベッドに移動するときに、間違えてCベッドに移動させた。すでにD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C408197F32CF53D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
条件設定エラー
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9F01D36D8F43F4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者であった。準夜帯で呼吸器の不具合があり、サーボに変更されていた。指示はCPAPであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C38DD40AC739676
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定の変更を行い、オーダリングで呼吸器設定変更（CPAP、FiO2:0.4、PEEP8）と指示を出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6687450E848D96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素２Lが投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A6C2971A58F3CD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中は直腸温、末梢温ともにほとんど差がなく経過。(32〜33℃程度) 午後から直腸温33℃台、末梢温35℃台...
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