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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B79CFFEB77234
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後リネンをはがしたら右大腿部にL字状に皮膚損傷があった。医師に確認し、術中に布鉗子で膀胱留置カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19C3BBC4D75D4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具、材料準備中、リガシュアー電極のサイトプレーン形成部の剥離発見。 LOT 240742X。在庫確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4BC06CF739ECFC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はTMティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H341FF9B0922CD5C4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中、数時間は正常に作動していたが、手術後半、自己血回収装置で患者血液を遠心分離器内に回収するため、装置を作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B1180B80B77E4E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術用ベッド間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392F5AD0B1442689
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術にて外科用イメージで術中透視を行った際に、外科用イメージが壊れてしまい透視が出なってしまった。透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8C07B60C5503F2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科リスト係は業者に左とオーダーしたが、中間業者は右と理解している。メーカーは執刀医と手術の打ち合わせを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50BDFFEDC707B89B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用するドリル径間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54A7D57B8EB9A54D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス