事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E426BE842D9A1A
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
幼児のMRI検査前に左手背へ血管確保し、シーネ固定した。 鎮静のため薬剤を使用した。MRI開始直後、シーネごと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A91D86EA3422955
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
当日緊急でMRI検査がオーダーされた。看護師は夕方と思っていたが、予想より早く呼び出しがあった。このため、MR...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H617B6DF277112205
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
資料整理をしているときにリスクを有する方へのMRI検査同意書のサインがないまま出棟したことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81397C855A730BB7
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査造影剤のセット前の確認時、「10mlですね。」としか言わずに確認した。技師が実施入力する際、小枝氏確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H862A541D7C9FB638
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
乳腺ダイナミック検査を目的に、入室前に放射線科研修医が静脈路の確保を行った。検査室入室し、約15分の単純撮影後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9053FCD27B7A9567
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI造影検査で患者に造影剤を点滴ラインから投与する際に,患者に流れる方向に三方活栓を調整したつもりで三方活栓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B101D874F8FC2E3
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
慢性腎不全憎悪にて入院している患者。脾膿瘍の精査にてMRIが予定されていた。当事者は部屋持ち看護師ではなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC26AEC8489DB2C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者の頭部MRI検査を行う際、MRI装置に間違ったID番号を入力。そのままその画像をサーバに転送してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD72EE425CECF000C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室に入室した患者のベストのポケットに金属が入っていた。検査台に臥床した際に、技師がガントリーに吸い寄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE675D9AD878489C7
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
「消化器外科で電話でのMRIの検査を変更してもらいました」と予定より一週間早く来院する。画面ではMRI変更され...