事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BE4E061F8718A1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン禁忌の患者にCVカテーテル挿入する際しなければいけない事を麻酔科Drに確認の為伝えた。麻酔科Drは周知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273E5611A9A442EB
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢内血管処理の際にペンローズの行方に注意が足りなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3360E364D1AFD866
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CHDF駆動中、チャンバーの液面を下げる際にコッヘルで止め、液面を下げた。その後に、コッヘルを外し忘れており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DD9C0189A2424E3
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時、ダブルチェックで5点の開放を確認。その際に刺入部の汚染があることに気づく。 19時、医師の創処置の介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D803161712D2D66
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9:46右前腕に2回点滴挿入試み、3回目に18Gを心外医師が挿入接続し滴下良好であること確認した。9:55手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1D854ADC2BCFDB8
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部大動脈瘤で術前の患者。ヘパリン持続投与中。以前から、シリンジポンプの電源を切るなどの行動があり、そのたびに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC04FADCCCD6F6E5B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時からドレーンの拍動がないこと、排液の流出がないことを日勤看護師より申し送られた。 18時、日勤から準夜へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC922C98E9140495
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○日EVAR予定の患者で持続で抗凝固の為ヘパリンを投与中であった。 前日夜勤にてカルテチェック時、「△日(前日...