事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FD398CCC84CC20
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝１回ワーファリンの内服をしていたが、朝に薬袋が投薬車になかったため内服が無いと思い込み、配薬し忘れる。準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CEF94332019707
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に入院した患者の持参薬の有無を確認し忘れてしまったため、昼食前のツムラ六君子湯があることに気が付かず、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B66E7591D9CCF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。１時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E38F1D936BA45D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当で、情報収集時に持参薬のチラーヂンとザイロリックに加えて、前日からウルソと酸化マグネシウム、炭酸水素ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DDA53FBE432603
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換のビカーボン輸液５００ｍｌを２３時半に交換した。０時に再度速度を確認したところ時間通りに滴下していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1510E92DD256EFD9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前の内服薬と残薬を確認すると、一日分不足している。また、夕食前、昼食後、夕食後薬もそれぞれ１袋ずつ不足して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17367FCC8CA8DBB0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が患者のところに行った際、それまで寝前定時内服していたリスパダールを中止可と説明したが、それを一般指示に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1783F0DB7030F129
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
滴下速度約３９ｍｌ／Ｈの点滴（フルカリック輸液１号９０３ｍｌ、エレメンミック注２ｍｌ、１０％塩化ナトリウム注４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCF8A5F3756C356
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時30分、検温に訪室し肺雑音聴取のため、胸部を確認すると、ツロブテロールテープが2枚貼ってあるのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E02933F4EDD5963
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は意識障害あり、内服は看護師が1回配りで管理していた。○日の午後に夕よりバイアスピリン100mg内服開始の...
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