事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FB868A8D82547B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時に乳幼児病棟から散薬シール不良についての連絡がありました。乳幼児病棟に残っている散薬のチェックを行い、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEA22F1D3C2CA2B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯勤務後、深夜帯看護師が巡視にて患者の点滴が急速落下しているのを発見した。準夜勤務中の巡視では０時の残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40ACDF3566138E28
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時よりノボヘパリンが１．８ｍｌ／時から２．０ｍｌ／時に増量となっていた。０時の点滴交換時に流量を増やすのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63B86EA9346DD36F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時に患者より鎮痛剤の内服希望あり、同室の他患者と勘違いし、疼痛時ロキソニン、ムコスタ各１錠のところをロキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656F6C7435F58751
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：３０に眠剤の希望あり、頓用のリスパダール０．５錠を渡したが飲むところは見ていなかった。２：３０頃ナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AADE5C5DF291EDD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児は、水薬を水で薄めたものを、乳首を用いて経口にて内服している。内服の際、３分の２程飲んだところでむせが起こり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F38E34A8405D62C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミノマイシンの内服中止の指示をリーダー看護師が受けたが、配薬車の整理をしようと思った時配薬車が無かったため、（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0505315EEDCBC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院処方箋にて塩化ナトリウムが処方されていた。調剤者は、処方箋どおり秤量し、分包機にて分包を行ったが、分包した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H966B63679418A93F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時頃、患者に寝前薬を渡した。その後、２２時頃に訪室した際には室内は暗く、患者は入眠していた。次の日の深夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9499AFE4C17F268
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時の定時観察で訪室したところ、６時に終了予定のソルデム３Ａ輸液がすべて落ちきっていた。そのため、時間４０ｍ...
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