事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20EEE3FF2DAD00FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水にて入院になった患者が既往歴にありアマリールを服用していた。食止めになっていたが処方はアマリールが中止にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B27A658C04360A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASD術後の患者に挿管管理のままHCへ搬送するためDEXの投与を行った. 1000μgのDEX20mlと、生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40ACDF3566138E28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時よりノボヘパリンが1.8ml/時から2.0ml/時に増量となっていた。0時の点滴交換時に流量を増やすのを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C92831D5DAD9CE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固薬を更新する際に、シリンジポンプの電源を入れ忘れていた。約1時間半投与されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F298FC156439477
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペア看護師の休憩のため、12時にグリセレブを投与開始することを依頼され、代わりに投薬を行う。CVカテーテルのロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EE77BD334DCB53B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでフェンタニルを1.0ml/Hで投与中。予定より2時間遅く終了した。更新後も3時間遅く終了した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD40C0FBA395CC5BC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルコバイが1回量半錠の処方オーダーであったため散剤分包機にて半錠を分包して調剤した。 病棟に薬が上がってから...